Diagnostyka ADHD u dorosłych – przewodnik

1.   Badanie przesiewowe

1.    Gdy mamy podejrzenie ADHD u osoby dorosłej, warto na początku sięgnąć po test przesiewowy w kierunku ADHD, który pozwoli nam ocenić, czy u pacjenta wskazane będzie przeprowadzenie pełnego wywiadu diagnostycznego.

2.    U kogo przeprowadzić badanie przesiewowe?

·      U osób, które same zgłaszają się z podejrzeniem u siebie ADHD,

·      U każdego pacjenta z przewlekłym występowaniem objawów z co najmniej jednego z obszarów objawów typowych dla ADHD: zaburzeniami koncentracji uwagi, nadpobudliwością ruchową, impulsywnością, a także niestabilnością emocjonalną,

·      U osób z “opornością” na leczenie różnych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza depresji.

1.    Jakich narzędzi użyć?

·      Nie używamy popularnego wywiadu DIVA w celu badania przesiewowego, o czym szerzej napiszę w części poświęconej badaniu diagnostycznemu.

·      Testami przesiewowymi są m.in.: Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), Wender Utah Rating Scale (WURS) czy Weiss Functional Impairment Rating Scale (W-FIRS).

·      Najpopularniejszym narzędziem jest ASRS, dostępny w wersji 1.1. w tłumaczeniu Moniki Szaniawskiej na język polski (dostępny w plikach na grupie). Test przesiewowy stanowi 6 pytań w części A testu ASRS 1.1 – cztery lub więcej odpowiedzi dodatnich (zacienione pola) oznacza dodatni wynik przesiewu i wskazanie do przeprowadzenia dokładnego wywiadu diagnostycznego. Dostępna jest także najnowsza wersja ASRS-5 w języku angielskim (również dostępna w plikach). Test ASRS pacjent może wypełnić samodzielnie, może także wykonać go razem ze specjalistą.

·      Optymalnie byłoby, aby test ten przesiewowy wykonywany był już przez lekarzy rodzinnych – miejmy nadzieję, że w przyszłości realia systemu ochrony zdrowia będą na to pozwalały.

3.   Wywiad diagnostyczny

Wywiad diagnostyczny przeprowadzamy u każdej osoby, u której wynik badania przesiewowego był dodatni. W razie ujemnego wyniku badania przesiewowego, gdy mimo to wciąż mamy podejrzenie, że przyczyną występujących problemów może być ADHD, także możemy przeprowadzić badanie diagnostyczne. Wywiad diagnostyczny obejmuje ocenę występowania objawów ADHD w ciągu życia pacjenta oraz wpływu objawów na jego funkcjonowanie społeczne.

Wywiad diagnostyczny w kierunku ADHD trwa 60-90 minut, czasami nawet dłużej. Nie da się przeprowadzić go szybciej, jeśli chcemy zachować rzetelność diagnostyczną.

Jakie elementy powinny znaleźć się w procesie diagnostycznym?

1.    Ocena występowania objawów ADHD o początku w okresie dzieciństwa (między 5 a 12 rokiem życia),

2.   Ocena występowania objawów obecnie (objawy utrzymują się “od co najmniej 6 miesięcy”, jednak zazwyczaj mówimy o utrzymywaniu się ich od lat, “od zawsze” etc.)

·      Trzeba zawsze zapytać pacjenta o przykłady objawów z poszczególnych obszarów diagnostycznych i ocenić, czy objawy te pasują do obrazu ADHD, czy też mogą wynikać z innych przyczyn.

·      Występujące objawy muszą być częstsze lub mieć większe nasilenie niż ma to miejsce u osób z populacji ogólnej w podobnym wieku i o podobnym poziomie inteligencji, lub też muszą one powodować znaczące zaburzenie funkcjonowania społecznego (patrz niżej).

3.    Ocena, czy z powodu występujących objawów ADHD doszło do zaburzenia funkcjonowania społecznego w 2 lub więcej obszarach:

·      praca i edukacja

·      związki i życie rodzinne

·      kontakty społeczne

·      czas wolny i zainteresowania

·      pewność siebie i obraz własnej osoby

4.    Bardzo przydatne mogą być dodatkowe informacje pozyskane od członków rodziny osoby badanej, partnera/partnerki/osoby partnerskiej, ze szkolnych dokumentów. Informacje te nie są jednak niezbędne do postawienia diagnozy – jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie takiego wywiadu obiektywnego, diagnoza wciąż może zostać postawiona.

5.    Zawsze trzeba pamiętać o strategiach kompensacyjnych, które mogą być obecne już w dzieciństwie, a które pacjent również wypracowuje w ciągu swojego życia, co może wpływać na prezentację objawów ADHD (lub ich zamaskowanie, np. wysoki poziom inteligencji może maskować objawy ADHD w dzieciństwie, gdy wymagania szkolne nie są jeszcze bardzo wysokie).

6.    Diagnostyka może być przeprowadzona przy pomocy ustrukturyzowanego (w pełni lub częściowo) wywiadu diagnostycznego, np. DIVA-5 (dostępna wersji polskiej, płatna) czy ACE+. Korzystanie z takiego schematu wywiadu nie jest jednak niezbędne, jeśli specjalista ma duże doświadczenie w diagnostyce ADHD – decydujące znaczenie ma to, czy wywiad obejmie wszystkie obszary objawowe ADHD.

7.    Najpopularniejszym i polecanym do diagnostyki schematem wywiadu jest DIVA-5. Zawiera ona 3 główne części:

·      Kryteria dotyczące zaburzeń koncentracji uwagi (A1) – 9 kryteriów objawowych,

·      Kryteria dotyczące nadpobudliwości psychoruchowej i impulsywności (A2) – 9 kryteriów objawowych,

·      Wiek, w którym wystąpiły objawy oraz zaburzenie funkcjonowania związane z występowaniem objawów ADHD (B, C, D)

·      DIVA-5 pozwala ustrukturyzować nie tylko wywiad, ale i podsumowanie diagnostyki, wraz z oceną, czy spełnione są objawy ADHD według kryteriów DSM-5.

·      Określić należy, czy w wieku dorosłym występuje: “co najmniej 5 objawów zaburzeń koncentracji uwagi I/LUB co najmniej 5 objawów nadpobudliwości psychoruchowej/impulsywności” ORAZ “czy przed ukończeniem 12 roku życia występowały co najmniej 3 objawy spośród objawów zaburzeń koncentracji uwagi I/LUB nadpobudliwości psychoruchowej/impulsywności” ORAZ “czy objawy mają przewlekły i uporczywy charakter lub prowadzą do zaburzenia funkcjonowania w co najmniej 2 sferach życia” ORAZ “czy objawy nie są związane z innymi zaburzeniami psychicznymi i/lub somatycznymi”.

8.   Popularne jest wśród niektórych specjalistów, a także wśród samych pacjentów, korzystanie z wywiadu DIVA Z DIVA są jednak dwa problemy.

·      DIVA ogółem nie jest testem psychologicznym, ale, jak wspomniałem wyżej, schematem pomagającym specjaliście w prowadzeniu wywiadu, na podstawie którego to specjalista określa, czy odpowiedzi pacjenta można dopasować do danego kryterium diagnostycznego (i to specjalista decyduje o zaznaczeniu poszczególnych objawów na podstawie odpowiedzi pacjenta, nie pacjent). Ponieważ nie jest to test, nie powinien wykonywać go samodzielnie pacjent – DIVA nie służy do badania przesiewowego ani do samodzielnej diagnostyki. Ze względu na nakładanie się objawów różnych zaburzeń psychicznych, wymaga to doświadczenia i uważności oraz omówienia kontekstu specyficznego dla sytuacji danej osoby, gdyż problemy te mogą mieć mnóstwo różnorodnych przyczyn – do których nie dotrzemy, jeśli tylko rzucimy okiem na zaznaczone przez pacjenta kratki. Dlatego nie prosimy pacjentów o samodzielne wypełnianie wywiadu DIVA! Zawsze trzeba osobiście przeprowadzić pełny wywiad i ocenić, które objawy są rzeczywiście obecne z naszej perspektywy diagnosty (niezależnie od tego, co zaznaczył pacjent) i czy odpowiadają obrazowi ADHD, a nie innym problemom.

·      Drugi problem polega na tym, że DIVA jest oparta o kryteria DSM-IV, które od 8 lat są nieaktualne. Kryteria rozpoznawania ADHD u dorosłych zmieniły się istotnie w DSM-5, zatem używanie DIVA przez specjalistę do diagnostyki obecnie jest niewłaściwe – może prowadzić do nieprawidłowo postawionej (lub częściej: nie postawionej) diagnozy. Kryteria w DSM-5 uległy złagodzeniu, w związku z czym korzystanie obecnie z DIVA może prowadzić do obniżonej czułości diagnostycznej – niedodiagnozowywania ADHD u osób, które faktycznie mają ADHD.

4. Sprostowanie różnych popularnych mitów dotyczących diagnostyki ADHD:

·      Podstawą postawienia rozpoznania ADHD jest dokładny wywiad diagnostyczny i badanie stanu psychicznego. Warto by wywiad był wsparty, o ile to możliwe (ale nie jest to niezbędne), wywiadem od osoby bliskiej pacjenta lub ewentualnie udokumentowanymi obserwacjami z okresu dzieciństwa (np. ze szkoły, poradni pedagogiczno-psychologicznej). Zaleca się, by wywiad diagnostyczny był oparty o ustrukturyzowany wywiad DIVA-5 (DIVA to wywiad przeprowadzony przez specjalistę, nie test). Na podstawie wywiadu ocenia się, czy spełnione są kryteria DSM-5 (DIVA-5 usprawnia ten proces). Spełnione kryteria objawowe oraz funkcjonalne (tzn. czy objawy wpływają znacząco na funkcjonowanie pacjenta w różnych sferach życia) są obecnie podstawą rozpoznania ADHD i ewentualnego określenia jego podtypu. Wywiad trwa z reguły około 60-90 minut i nie za bardzo można go skrócić, jeśli chcemy, by był on dokładny, a wręcz może on nawet przedłużyć się.

·      Zgodnie z aktualną wiedzą i standardami diagnostyki, nie stosuje się rutynowo testów psychologicznych w procesie diagnostyki w kierunku ADHD. Nie ma testów, na podstawie których stawia się diagnozę ADHD lub ją wyklucza (jak wyżej, diagnozę stawia się na podstawie ustrukturyzowanego wywiadu i badania). Natomiast testy i ocena psychologiczna mogą mieć znaczenie pomocnicze w sytuacjach wątpliwych lub w razie potrzeby/chęci poszerzenia diagnostyki o dodatkowe obszary funkcjonowania poznawczego (np. test WAIS).

·      Niekiedy zdarza się, że psychiatra kieruje na testy psychologiczne, by wykluczyć inne problemy, np. zaburzenia osobowości (i zaleca wykonanie np. badania testami MMPI, SCID-5). Jednak potwierdzenie lub wykluczenie zaburzenia osobowości nie ma znaczenia dla postawienia rozpoznania ADHD, dlatego że ADHD może współwystępować z zaburzeniem osobowości. Zatem skierować na taką diagnostykę można niezależnie od prowadzonej diagnostyki ADHD – i od diagnostyki zaburzeń osobowości nie można uzależnić postawienia bądź wykluczenia diagnozy ADHD.

·      Leków nie włącza się „na próbę” ani by „sprawdzić, czy to na pewno ADHD”. Odpowiedź lub jej brak na leczenie metylofenidatem nie jest kryterium diagnostycznym i nie można uzależniać postawienia rozpoznania ADHD od odpowiedzi na lek lub braku dobrej odpowiedzi.

·      75% osób z ADHD ma współchorobowość co najmniej jednego zaburzenia psychicznego i konieczna jest zawsze szersza diagnostyka, zwłaszcza w kierunku innych zaburzeń neurorozwojowych (spektrum autyzmu, zaburzenia uczenia się) i zaburzeń osobowości.